| Basic | Enhanced | Crown | |
|---|---|---|---|
| Servicios con costos médicos compartidos dentro de la red | |||
| Servicios de atención preventiva y visita anuales de bienestar | En la red 100% hasta $1000 por el año del programa | En la red 100% hasta $1000 por el año del programa | En la red 100% hasta $1000 por el año del programa |
| Cuidado primario | $50 Costo por visita | $35 Costo por visita | $20 Costo por visita |
| Urgencias | $100 Costo por visita | $75 Costo por visita | $75 Costo por visita |
| Especialistas | $125 Costo por visita | $75 Costo por visita | $75 Costo por visita |
| Sala de emergencias | $500 Costo por visita | $300 Costo por visita | $150 Costo por visita |
| Cirugía hospitalaria/Cirugía ambulatoria Los porcentajes dentro de la red se aplican hasta el máximo de desembolso personal según el nivel del programa. Los porcentajes fuera de la red varían. |
60% despues del (ISA) Período de espera de 90 días |
70% despues del (ISA) Período de espera de 90 días |
80% despues del (ISA) Período de espera de 90 días |
| Hospitalización | 60% despues del (ISA) | 70% despues del (ISA) | 80% despues del (ISA) |
| Maternidad Este gargo está asociado con el parto natural. Consulte la Guía de Membresía para conocer las limitaciones completas de servicios compartidos de maternidad. |
$5,000 | $5,000 | $5,000 |
| Máximo para costos médicos compartidos de por vida | $1,000,000 | $1,000,000 | $1,000,000 |
