| Basic | Enhanced | Crown | |
|---|---|---|---|
| Servicios con costos médicos compartidos dentro de la red | |||
| Servicios Preventivos | 100% hasta $1,000 por el año del programa | 100% hasta $1,000 por el año del programa | 100% hasta $1,000 por el año del programa |
| Cuidado Primario | $20 (1/año) costo por visita | $20 (3/año) costo por visita | $20 (5/año) costo por visita |
| Urgencias | $20 (1/año) costo por visita | $20 (1/año) costo por visita | $20 (1/año) costo por visita |
| Especialistas | N/A | N/A | $75 Costo por visita |
| Sala de Emergencias | $500 Costo por visita | $500 Costo por visita | $300 Costo por visita |
| Radiografías/Análisis de laboratorio | Médico de Cabecera/Urgencias | Médico de Cabecera/Urgencias | Médico de Cabecera/Urgencias |
| Hospitalización | Elegible | Elegible | Elegible |
| Cirugía hospitalaria/Cirugía ambulatoria | Período de espera de 180 días | Período de espera de 180 días | Período de espera de 180 días |
| Maternidad Este gargo está asociado con el parto natural. Consulte la Guía de Membresía para conocer las limitaciones completas de servicios compartidos de maternidad. |
N/A | N/A | $5,000 |
| Límite máximo por incidente | $150,000 | $250,000 | $500,000 |
| Máximo costos médicos compartidos de por vida | $1,000,000 | $1,000,000 | $1,000,000 |
